En este post analizamos un artículo de una revista de Bioética en el que se analiza el concepto de comprensión desde la perspectiva de la filosofía de Wittgenstein
Referencia: Bair H. Grammar of ‘understanding’ in informed consent: a Wittgensteinian diagnosis. J Med Ethics 2026;0:1–8. doi:10.1136/jme-2026-112077.
Qué plantea el artículo
La tesis de Henry Bair (J Med Ethics, 2026) es que el consentimiento informado verifica la comprensión del paciente con el tipo de prueba equivocado. Pregunta «¿lo entiende?» y recoge una firma, cuando debería pedir al paciente que haga algo con la información recibida.
La doctrina ética del consentimiento descansa en tres condiciones: voluntariedad, capacidad y comprensión. Las dos primeras tienen una amplia literatura filosófica. La comprensión, en cambio, apenas se ha analizado conceptualmente. Trabajos recientes (Dougherty; Millum y Bromwich) discuten qué debe comprenderse y cuánto basta. Bair plantea una pregunta anterior: qué clase de concepto es «comprender». ¿Es un estado mental, una experiencia o una capacidad? La respuesta determina cómo debe verificarse.
El autor distingue dos sentidos de consentimiento, siguiendo a Faden y Beauchamp. El primero es la autorización autónoma, que exige comprensión sustancial. El segundo es la autorización legalmente válida, centrada en la revelación de información (estándar del médico razonable o del paciente razonable, Canterbury v Spence). Su argumento solo afecta a los modelos que exigen comprensión, que son los éticamente dominantes.
El problema: el «modelo de recepción»
Bair llama modelo de recepción a la forma en que las instituciones tratan hoy la comprensión: un estado mental interno que se produce al recibir información. El clínico transmite, el paciente recibe y se presume que la comprensión aparece. La práctica ha ido derivando hacia la lógica de la responsabilidad legal, donde una revelación adecuada sustituye a la prueba de comprensión.
Este modelo se materializa en tres rasgos del proceso habitual:
- El formulario trata la comprensión como producto de leer u oír. Pero un paciente puede oír cada palabra y no ser capaz de explicar los riesgos, por qué se recomienda una opción o qué pasaría si la rechaza.
- La firma funciona como atestación de comprensión. Frases como «entiendo los riesgos, beneficios y alternativas» convierten la pregunta «¿lo entiende?» en una petición de autoinforme introspectivo, no en una ocasión para demostrar nada.
- La adecuación se evalúa por lo revelado, no por lo que el paciente puede hacer. En litigios, la comprensión se trata como consecuencia automática de una revelación correcta.
Las consecuencias están bien documentadas: revisiones sistemáticas (Tam et al.; Falagas et al.) muestran comprensión pobre de elementos básicos, tanto en ensayos clínicos como en cirugía. La respuesta habitual ha sido mejorar la información: formularios más simples, menor nivel de lectura, ayudas visuales, vídeos. Bair se pregunta si esas reformas apuntan al problema correcto.
La herramienta: Wittgenstein y la gramática de «comprender»
En Investigaciones filosóficas §§148–155, Wittgenstein muestra que comprender no es un proceso o evento mental, sino una capacidad que se demuestra en el uso. Su análisis es «gramatical»: no pregunta qué es la comprensión en el cerebro, sino cómo funciona la palabra en nuestro lenguaje y qué tiene sentido decir con ella.
El ejemplo central es una serie numérica. Alguien exclama «¡ahora lo entiendo!» y sigue la serie. Quizá le vino una fórmula a la mente, o sintió alivio, o no le pasó nada identificable. Ninguna de esas vivencias es la comprensión:
- Si alguien siente que ha captado la regla pero luego falla, no decimos que entendió y lo olvidó: decimos que no entendió.
- Si alguien sigue la serie correctamente sin ninguna experiencia especial, decimos que sí entiende.
La experiencia subjetiva no es ni necesaria ni suficiente. «Comprender» se parece gramaticalmente a «poder» o «ser capaz de», no a «sentir». Atribuimos comprensión por criterios observables: continuar la serie, aplicar la regla a casos nuevos, explicar, responder preguntas. Esa capacidad puede ejercerse en un solo encuentro, por ejemplo parafraseando o sacando una consecuencia de lo dicho.
Bair añade dos matices. No es conductismo: la capacidad es actividad sujeta a normas (aplicar correctamente, corregir errores), no mera conducta como la de un loro. Y el argumento no depende del argumento del lenguaje privado (§§243 y ss.).
Aplicado al consentimiento, el modelo de recepción comete una confusión gramatical: confunde una condición necesaria (el paciente recibió la información) con la cosa misma (el paciente puede usarla). La alternativa es el modelo de capacidad: el paciente comprende cuando puede reformular la información con sus palabras y explicar qué se sigue de cada opción. Bair distingue su crítica de la de Manson y O’Neill: ellos critican el modelo de comunicación («modelo contenedor»); él critica el concepto mismo de comprensión. Una comunicación más rica podría seguir tratando la comprensión como un evento interior.
El doble rasero: el problema del MacCAT
La clínica ya aplica el modelo de capacidad, pero solo en los casos difíciles. Las herramientas MacArthur (MacCAT), de Appelbaum y Grisso, evalúan la comprensión pidiendo al paciente que parafrasee lo explicado, además de valorar apreciación, razonamiento y expresión de una elección. Es, en la práctica, un teach-back estructurado.
El problema es su ámbito de uso. El MacCAT se activa cuando se duda de la capacidad: diagnóstico psiquiátrico, deterioro cognitivo, nivel de conciencia alterado o una decisión que parece irracional. Para el resto de pacientes, el consentimiento funciona con el modelo de recepción: informar, firmar y presumir.
Para Bair esta asimetría no tiene justificación conceptual. El significado de «comprender» no cambia según el estado cognitivo del paciente. Lo que cambia es la probabilidad que el clínico asigna a que haya comprendido, y la probabilidad no es gramática. Esperar que un paciente joven y formado entienda no demuestra que haya entendido. El MacCAT aplica la lógica correcta, pero como excepción, cuando debería ser la regla.
El artículo precisa también la diferencia entre capacidad y comprensión. La capacidad es un conjunto de habilidades permanentes; la comprensión es su ejercicio sobre un contenido concreto. Un paciente con capacidad puede no comprender una revelación determinada. Bair conecta con Spike (2017), que defiende desde la clínica que el propio consentimiento es la esencia de la evaluación de capacidad y que el médico responsable está mejor situado que un consultor para juzgarla.
La prueba empírica: por qué la legibilidad falla y el teach-back funciona
El análisis filosófico explica un patrón que la literatura había documentado sin explicar: las intervenciones que mejoran la entrega de información tienen efectos irregulares, y las que piden al paciente demostrar comprensión funcionan de forma más consistente. La revisión de Glaser et al. (2020), sobre 60 intervenciones en consentimiento clínico, lo ilustra:
| Tipo de intervención | Estudios con mejora en comprensión |
| Teach-back o test-feedback | 3 de 3 (100%) |
| Herramientas digitales interactivas con comprobaciones | 11 de 13 (85%) |
| Audiovisuales | 15 de 27 (56%) |
| Formularios escritos mejorados | 6 de 14 (43%) |
Otros trabajos convergen. Nishimura et al. hallan resultados mixtos para documentos mejorados y multimedia en investigación, y mejoras más consistentes con test-feedback. En población con baja alfabetización, Tamariz et al. encuentran las mejores puntuaciones con teach-back y las peores cuando solo se bajó el nivel de lectura. Paris et al. no observan mejora significativa tras revisar profesionalmente un documento de consentimiento.
El modelo de recepción no puede explicar esto: si la comprensión resulta de recibir información, mejorar la información debería bastar. El modelo de capacidad sí: la legibilidad mejora las condiciones de la comprensión; el teach-back activa la capacidad en que consiste. Bair no desprecia la claridad del lenguaje, que es un bien en sí y puede aumentar la probabilidad de comprender; solo afirma que no la constituye.
Objeciones y respuestas
- «La comprensión tiene una dimensión subjetiva.» Es cierto que el paciente siente confusión o seguridad, y atenderlo es buena clínica. Pero quien se siente seguro y no sabe decir los riesgos no los comprende; quien duda pero razona bien las opciones, sí.
- «No se puede comprender lo que no se ha vivido.» Existe una comprensión por experiencia (cómo se vive una quimioterapia), pero ninguna doctrina la exige ni podría exigirla. Ponerse en contacto con pacientes que ya pasaron por ello complementa el modelo de capacidad.
- «El listón queda demasiado alto.» No se pide más prueba, sino una prueba distinta. «¿Lo entiende?» y «¿me lo puede explicar con sus palabras?» son ambas una sola pregunta; la segunda es más informativa.
- «En derecho, ‘comprender’ es un término técnico.» Ninguna norma, guía o código lo define operativamente. Que el debate sobre cómo medirlo siga abierto prueba que se usa en su sentido ordinario, y hereda su gramática.
Por qué importa para la práctica clínica
El artículo importa porque convierte un debate filosófico en cambios concretos y baratos del encuentro clínico. Si la comprensión es una capacidad, el consentimiento se verifica observando lo que el paciente hace con la información, no recogiendo su firma. Bair propone cuatro cambios:
- Evaluar la adecuación por comprensión demostrada, no solo por revelación completa. La revelación sigue siendo necesaria, pero no basta. El mínimo razonable: el paciente describe la intervención con sus palabras, identifica al menos un riesgo material y nombra al menos una alternativa. Para decisiones complejas o sensibles a preferencias, puede pedirse que razone por qué elige una opción.
- Hacer del teach-back el método estándar de verificación. No es una técnica pedagógica opcional, sino la aplicación del criterio correcto. Schillinger et al. mostraron que estas preguntas pueden hacerse en menos de 2 minutos. Su intensidad debe ser proporcional a la complejidad y el riesgo de la decisión.
- Diseñar los formularios para elicitar, no solo para ser legibles. Incluir preguntas como «con sus palabras, ¿cuál es el principal riesgo?» o «si decidiera no tratarse, ¿qué pasaría?». El documento pasa de registro de lo informado a instrumento de verificación.
- Acercar el consentimiento ordinario a la evaluación formal de capacidad. Entre una sola pregunta de teach-back y el MacCAT hay un continuo; lo que debe desaparecer es la zona en que no se recoge ninguna prueba de comprensión.
Hay tres consecuencias prácticas añadidas:
- Si el paciente no demuestra comprensión, el consentimiento éticamente adecuado aún no existe: hay que volver a explicar o cambiar de enfoque antes de proceder.
- Responsabilidad legal. Documentar un teach-back no empeora la posición del clínico; la refuerza. Añade una prueba independiente de que el paciente podía usar la información, frente a una simple firma.
- Obstáculos reales, pero de implementación. El tiempo, los formularios redactados por servicios jurídicos y una jurisprudencia centrada en la revelación dificultan el cambio. Para Bair, eso no justifica seguir perfeccionando el modelo equivocado.
En síntesis
Revelar no es comprender. Según Bair, confundir ambas cosas ha atrapado la reforma del consentimiento en un bucle de optimización: formularios cada vez más claros sin resolver el problema de fondo. Salir del bucle exige pasar de presumir la comprensión a verificarla mediante demostración.
El valor del artículo está en unir tres planos: un diagnóstico conceptual (Wittgenstein), una explicación de datos empíricos ya existentes y una propuesta operativa de bajo coste. Su límite es que la base empírica de algunos puntos es estrecha (solo tres estudios de teach-back en la revisión de Glaser) y que el cambio legal que sugiere depende de jurisprudencia y políticas institucionales. Aun así, el mensaje para el clínico es directo: sustituir «¿lo ha entendido?» por «¿me lo puede explicar con sus palabras?».