Estudio retrospectivo de cohorte en Ontario, Canadá, que examina cómo ha evolucionado la incidencia de los trastornos psicóticos en función del año de nacimiento , partiendo de la premisa de que las tendencias globales pueden ocultar variaciones relevantes entre cohortes expuestas a diferentes factores de riesgo. El estudio incluye a todas las personas nacidas entre 1960 y 2009. Se identificaron diagnósticos de trastornos del espectro de la esquizofrenia (SSD) y de psicosis no especificada (NOS), considerando como casos incidentes aquellos sin diagnóstico previo en los cinco años anteriores. Las comparaciones se realizaron por cohortes quinquenales, complementadas con modelos edad–periodo–cohorte que permitieron diferenciar los efectos atribuibles al envejecimiento, al periodo histórico y al año de nacimiento. Entre más de 12 millones de individuos incluidos, alrededor del 0.9% recibió un diagnóstico de trastorno psicótico entre 1992 y 2023. Los hallazgos revelan un incremento notable de la incidencia en adolescentes y adultos jóvenes: entre 1997 y 2023, aumentó un 60% en el grupo de 14 a 20 años, mientras que se mantuvo estable o incluso disminuyó entre los 21 y 50 años. Los análisis por cohorte de nacimiento mostraron un patrón consistente de aumento en la incidencia y una reducción en la edad de diagnóstico. Resultados: Se incluyeron más de 12 millones de personas, de las cuales 152 587 (0,9 %) fueron diagnosticadas con un trastorno psicótico durante el período de estudio. Entre 1997 y 2023, la incidencia anual de trastornos psicóticos aumentó un 60 % entre las personas de 14 a 20 años y se mantuvo estable o disminuyó entre las de 21 a 50 años. Los análisis por cohorte de nacimiento mostraron un patrón consistente de aumento en la incidencia y una reducción en la edad de diagnóstico. En comparación con los nacidos entre 1975 y 1979, el porcentaje de personas a las que se les había diagnosticado un trastorno psicótico a los 20 años fue un 104% mayor para los nacidos entre 2000 y 2004, y un 37,5% mayor (1,32% frente a 0,96%) a los 30 años para los nacidos entre 1990 y 1994. Los efectos de cohorte de nacimiento fueron comparables entre hombres y mujeres, y se observaron los mismos resultados en los análisis de sensibilidad que examinaron los diagnósticos solo en entornos ambulatorios o solo en entornos hospitalarios. Asimismo, la proporción de diagnósticos antes de los 20 años más que se duplicó entre las cohortes más recientes. Estos efectos se observaron por igual en hombres y mujeres y se mantuvieron en análisis de sensibilidad. En conjunto, los resultados sugieren un aumento generacional en el riesgo de trastornos psicóticos, cuya interpretación requiere futuras investigaciones para dilucidar factores explicativos y orientar la planificación de servicios de intervención temprana.

El anuncio del presidente Pedro Sánchez, realizado en Dubai durante la Cumbre Mundial de Gobierno, de impulsar una normativa que prohíba el acceso de menores de 16 años a las redes sociales ha desencadenado un amplio debate entre especialistas en pediatría, psiquiatría y salud pública. Las reacciones, inmediatas y diversas, revelan coincidencias en la preocupación por los efectos del entorno digital sobre la salud mental juvenil, aunque difieren en la valoración de la medida y su alcance real. La Asociación Española de Pediatría celebra la iniciativa al considerar que las redes sociales constituyen un espacio diseñado para maximizar la permanencia del usuario, algo especialmente perjudicial para cerebros en desarrollo. Recuerdan que la evidencia científica vincula el uso precoz e intensivo de plataformas digitales con trastornos del sueño, dificultades de neurodesarrollo, baja autoestima, mayor riesgo de ansiedad y depresión, así como problemas de aprendizaje y socialización. No obstante, afirman que la regulación debe ir más allá de la restricción por edad y orientarse hacia una transformación integral del entorno digital. La Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental respalda igualmente la propuesta, subrayando que el cerebro adolescente, altamente sensible al refuerzo social, se ve sometido en las redes a un flujo constante de recompensas y comparaciones que pueden exacerbar la vulnerabilidad emocional. Si bien los estudios muestran asociaciones moderadas entre uso problemático y depresión, ansiedad o conductas autolesivas, la dirección causal sigue sin estar plenamente establecida. Más crítico se muestra José César Perales, catedrático en el departamento de Psicología Experimental de la Universidad de Granada, quien sostiene que la evidencia es limitada y que fijar la edad en 16 años carece de base científica sólida. Advierte, además, del riesgo de perjudicar a colectivos que encuentran en las redes un espacio esencial de apoyo. Finalmente, Josep María Suelves, vocal de la junta directiva de la Sociedad de Salud Pública de Cataluña y de Baleares, valora de manera positiva la medida por su potencial para reducir hábitos nocivos y patrones conductuales dañinos, aunque alerta de que su eficacia dependerá de la capacidad real de hacer cumplir la prohibición. Recuerda que si no se garantizan medidas que aseguren el cumplimiento de esa prohibición, podría convertirse en una medida más cosmética que efectiva.

El artículo propone un cambio de paradigma en la psiquiatría diagnóstica al integrar de manera sistemática los factores contextuales en la evaluación clínica. El texto argumenta que la salud mental no puede entenderse de forma aislada de los determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales, los cuales influyen de manera crítica tanto en la aparición como en la persistencia de los trastornos mentales. Uno de los pilares fundamentales de esta visión es el concepto de interseccionalidad o teoría interseccional , que describe cómo categorías como la raza, el género, la clase social y la orientación sexual no operan de forma independiente, sino que se solapan para moldear experiencias únicas de marginación o privilegio. Desde esta perspectiva, la discriminación y las barreras estructurales —como el acceso limitado a la vivienda o a una educación de calidad— generan vulnerabilidades compuestas que el modelo diagnóstico tradicional basado únicamente en síntomas a menudo ignora. Los determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales de la salud son las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como los sistemas establecidos para abordar la salud y el bienestar. El subcomité encargado de esta propuesta ha identificado cinco dominios clave para organizar estos determinantes: factores demográficos, económicos, el vecindario y entorno construido, eventos ambientales y el contexto sociocultural. Se enfatiza que cada uno de estos elementos no son meros "modificadores", sino factores que afectan directamente la prevalencia y los resultados de salud a lo largo del curso de vida. Además, se destaca el papel de la resiliencia , sugiriendo que el nuevo DSM debe evaluar tanto los riesgos como los recursos protectores dentro de la comunidad y la familia del paciente. La propuesta estratégica busca formalizar herramientas como la Entrevista de Formulación Cultural para que el diagnóstico sea más preciso y "centrado en la persona". Al adoptar un enfoque transdiagnóstico y multidimensional, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) aspira a reducir las disparidades en salud mental y fomentar intervenciones de prevención más efectivas. En definitiva, el artículo sostiene que el futuro del DSM reside en reconocer que la biología interactúa con un entorno social e histórico complejo, y que solo a través de este entendimiento integral se podrá ofrecer un cuidado verdaderamente equitativo y científicamente riguroso.

El artículo, elaborado por el Subcomité de Funcionamiento y Calidad de Vida (FunQoL) del Comité Estratégico para el futuro DSM, propone una transformación en la manera de conceptualizar el diagnóstico psiquiátrico. El texto argumenta que la evaluación del funcionamiento y la calidad de vida (QoL) no debe ser un accesorio, sino un componente esencial para diferenciar la salud, los síntomas subclínicos y la psicopatología. Históricamente, el DSM ha intentado integrar el funcionamiento mediante herramientas como la Escala de Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) en el DSM-IV, o el criterio de "significación clínica", que exige malestar o deterioro funcional para validar un diagnóstico. Sin embargo, el DSM-5 eliminó el sistema multiaxial y buscó herramientas más precisas, como el WHODAS 2.0, para armonizar la psiquiatría con el resto de la medicina. A pesar de ello, el artículo señala que persisten ambigüedades sobre si el funcionamiento debe ser un criterio diagnóstico central o un factor contextual transdiagnóstico. El artículo subraya la relación bidireccional entre la enfermedad mental y la capacidad funcional: el deterioro puede ser tanto una consecuencia como un predictor del curso de los síntomas y de la necesidad de cuidados. Asimismo, se destaca la importancia de la percepción subjetiva del bienestar (calidad de vida), la cual ayuda a ubicar la presentación clínica del paciente en un continuo entre la salud y la enfermedad. Para el futuro DSM, el subcomité propone integrar herramientas breves y prácticas que evalúen la calidad de vida en distintos dominios (como salud física, salud psicológica, relaciones sociales y entorno). El objetivo final es cambiar hacia un modelo diagnóstico donde el funcionamiento y la calidad de vida permitan no solo una clasificación más precisa, sino también una mejor planificación de tratamientos centrados en la recuperación integral del individuo, más allá de la mera remisión de síntomas. En conclusión, el artículo aboga por una nosología que reconozca que la salud mental es inseparable de la capacidad del individuo para desenvolverse y sentirse satisfecho en su entorno social y personal. El Subcomité FunQoL deberá determinar cómo se implementará el funcionamiento y la calidad de vida en el futuro DSM , como características diagnósticas fundamentales, como factores transdiagnósticos o ambos.

En el marco de las deliberaciones del Comité Estratégico para el Futuro del DSM de la American Psychiatric Association (APA), el texto reflexiona sobre los retos y promesas de integrar medidas neurobiológicas objetivas en la práctica clínica. Históricamente, el DSM ha dependido de agrupaciones de síntomas para definir trastornos, un enfoque útil para la comunicación entre profesionales pero limitado en su capacidad para reflejar la fisiopatología subyacente. El artículo subraya que, a excepción notable de la enfermedad de Alzheimer, la psiquiatría aún carece de biomarcadores con la sensibilidad y especificidad necesarias para un uso diagnóstico rutinario. No obstante, los autores argumentan que los avances en genética, neuroimagen, marcadores inflamatorios y fenotipado digital han comenzado a revelar patrones biológicos que atraviesan las categorías diagnósticas tradicionales. Un concepto central del documento es la distinción entre un "biomarcador" plenamente validado y un "candidato a biomarcador". El texto señala que muchos hallazgos actuales, aunque prometedores, aún fallan en criterios de validez como la reproducibilidad, la fiabilidad y la utilidad clínica para la toma de decisiones. Para resolver este vacío, el Subcomité de Biomarcadores propone un marco estructurado y dinámico para evaluar la evidencia. Este proceso no busca reemplazar los síntomas clínicos, sino complementarlos, creando un sistema iterativo que integre gradualmente la evidencia biológica en los síndromes existentes. El artículo destaca enfoques como el B-SNIP (Bipolar-Schizophrenia Network for Intermediate Phenotypes), que demuestra cómo la identificación de biotipos neurobiológicamente homogéneos puede ser más útil que las categorías actuales para predecir la respuesta al tratamiento. Al movilizar recursos y armonizar metodologías traslacionales, la APA aspira a evolucionar hacia una clasificación que no solo describa el sufrimiento mental, sino que también identifique sus mecanismos biológicos, permitiendo intervenciones más precisas y personalizadas que mejoren la calidad de vida de los pacientes. En última instancia, el texto concluye que el futuro del DSM reside en cerrar la brecha entre la neurociencia y la clínica.

¿Cuál es la mejor estructura para una futura edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)? Ese es el tema clave asignado a un nuevo Subcomité de Estructura y Dimensiones que trabaja dentro del Comité Estratégico del Futuro DSM, nombrado por la Junta Directiva de la APA en 2024 El informe, elaborado por el subcomité estratégico de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), propone una reconfiguración profunda del DSM para trascender las limitaciones del modelo actual puramente categorial. Históricamente, el DSM ha pasado desde modelos psicodinámicos hacia un enfoque descriptivo y "ateórico" basado en síntomas observables, consolidado a partir del DSM-III. No obstante, el subcomité argumenta que la estructura actual ha sido objeto de críticas por su excesiva compartimentación y la falta de integración de avances científicos contemporáneos. Este subcomité sugiere que, para mantener su relevancia clínica y científica, el DSM debe evolucionar hacia un modelo que reconozca la naturaleza continua de la psicopatología. Una de las propuestas centrales radica en la incorporación sistemática de dimensiones de salud mental. Esto permitiría a los clínicos evaluar no solo la presencia o ausencia de un trastorno, sino también la gravedad y el espectro de los síntomas, alineándose con marcos como los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC) y la Jerarquía de la Taxonomía de la Psicopatología (HiTOP). El informe destaca que los trastornos no ocurren de forma aislada, sino que a menudo comparten sustratos biológicos y ambientales comunes, lo que justifica una transición hacia categorías más flexibles e informadas por la biología. Asimismo, el subcomité propone una estructura de evaluación en cuatro pilares fundamentales: factores contextuales (determinantes socioeconómicos y culturales), funcionamiento y calidad de vida, factores del desarrollo a lo largo del ciclo vital y, finalmente, la integración de biomarcadores cuando la evidencia sea suficientemente robusta. Este enfoque busca "recontextualizar" el diagnóstico, evitando que los criterios se apliquen de forma mecánica y despojada del entorno del paciente. En conclusión, el documento establece una hoja de ruta para un "modelo de mejora continua". El futuro del DSM se visualiza no como un catálogo estático de enfermedades, sino como una herramienta dinámica y transdiagnóstica que armoniza la precisión biológica con la sensibilidad clínica y cultural. Esta visión ambiciosa pretende cerrar la brecha entre la investigación neurocientífica y la práctica clínica cotidiana, garantizando que el manual siga siendo el estándar de oro para el tratamiento y la comprensión de la salud mental en el siglo XXI.

La revista The American Journal Psychiatry ha publicado varios artículos sobre el próximo DSM. Los cito a continuación y los publicaremos por separado con un pequeño resumen cada uno. El futuro DSM: Estrategia inicial para el futuro de DSM El futuro DSM: el papel de los biomarcadores candidatos y los factores biológicos El futuro DSM: ¿Son el funcionamiento y la calidad de vida elementos esenciales de un diagnóstico psiquiátrico completo? El futuro DSM: una visión estratégica para incorporar determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales y la interseccionalidad El futuro DSM: Estrategia inicial para el futuro de DSM El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) adoptó su forma y formato actuales en 1980, cuando se publicó el DSM-III. Posteriormente y periódicamente, la Junta Directiva de la APA encomendó a un grupo de trabajo la elaboración de una edición actualizada. Así, en 1994 se publicó el DSM-IV y en 2013 se publicó el DSM-5. En 2024, la Junta Directiva estableció el Comité Estratégico del Futuro DSM y le encargó desarrollar una hoja de ruta para la siguiente edición del DSM. El comité ha estado trabajando en la hoja de ruta desde mayo de 2024, y este informe ofrece un resumen del progreso hasta la fecha. Los autores parten de una revisión histórica del DSM desde su reformulación con el DSM‑III, subrayando que, aunque el manual ha aportado un lenguaje diagnóstico común y ha favorecido la fiabilidad clínica y la comunicación científica, también ha sido objeto de críticas persistentes que hoy resultan ineludibles. Entre los cuestionamientos centrales se encuentran su carácter ateórico, la organización categorial de los diagnósticos y la primacía otorgada a la fiabilidad sobre la validez. El comité reconoce que la ausencia de marcos etiológicos explícitos respondió a limitaciones históricas del conocimiento, pero señala que el avance de la investigación biológica, psicológica, social y cultural exige reconsiderar esta postura. Asimismo, se destaca que la clasificación categorial no refleja adecuadamente la naturaleza dimensional de muchos síntomas, la heterogeneidad clínica ni la elevada comorbilidad observada en la práctica psiquiátrica. El texto también aborda la dificultad de integrar biomarcadores y procesos neurobiológicos en el DSM, dado que la mayoría aún no son clínicamente aplicables, y advierte sobre el riesgo de una fragmentación entre psiquiatría y otras disciplinas médicas si los trastornos con bases biológicas claras se excluyen del ámbito psiquiátrico. Junto a estas limitaciones, se reconocen sesgos históricos de carácter cultural, racial y socioeconómico, así como la necesidad de ampliar la noción de “experto” incorporando perspectivas diversas y la experiencia vivida de pacientes. Como orientación estratégica, el comité propone preservar las fortalezas del DSM mientras se avanza hacia un modelo más integrador, dimensional y armonizado con otros sistemas nosológicos, como la CIE‑11, e iniciativas de investigación como RDoC y HiTOP. El objetivo final es desarrollar un DSM científicamente más sólido, clínicamente útil, culturalmente inclusivo y capaz de adaptarse de forma continua al progreso del conocimiento psiquiátrico.

El artículo revisa el cambio progresivo en la comprensión neurobiológica de la esquizofrenia, destacando el papel emergente del sistema colinérgico muscarínico como una alternativa conceptual y terapéutica al tradicional enfoque dopaminérgico. Durante décadas, el tratamiento de la esquizofrenia se ha centrado en fármacos antagonistas del receptor D₂ de dopamina, eficaces para los síntomas positivos, pero limitados en su impacto sobre los síntomas negativos y cognitivos, además de asociados a efectos adversos motores y endocrinos. Este marco ha impulsado la búsqueda de mecanismos no dopaminérgicos con mayor especificidad y mejor tolerabilidad. El artículo describe cómo la activación de los receptores muscarínicos M1 y M4 se ha consolidado como un eje central en esta nueva comprensión. Estos receptores, ampliamente distribuidos en circuitos corticales y subcorticales implicados en cognición, emoción y regulación dopaminérgica, permiten modular la neurotransmisión sin interferir directamente con los sistemas motores. El texto detalla la evolución histórica de este modelo, desde observaciones iniciales de alteraciones colinérgicas en la esquizofrenia hasta la formulación de una hipótesis de circuito en la que la estimulación muscarínica central puede reducir la hiperactividad dopaminérgica estriatal responsable de los síntomas psicóticos. Un punto clave del artículo es el desarrollo y validación clínica de KarXT, una combinación de xanomelina —agonista preferente de los receptores M1 y M4— y trospio, un anticolinérgico periférico diseñado para limitar los efectos adversos colinérgicos sistémicos. Los ensayos clínicos revisados muestran que este abordaje logra reducciones significativas de los síntomas de la esquizofrenia con tamaños del efecto clínicamente relevantes, sin inducir trastornos del movimiento, hiperprolactinemia ni deterioro cognitivo, lo que supone una ruptura conceptual con los antipsicóticos clásicos. El artículo subraya que el mecanismo de acción del sistema muscarínico no solo afecta a los síntomas positivos, sino que potencialmente impacta también en los dominios negativo y cognitivo, tradicionalmente refractarios al tratamiento. Esta amplitud terapéutica refuerza la idea de que la esquizofrenia no puede entenderse únicamente como un trastorno dopaminérgico, sino como una alteración de circuitos neuronales más complejos. Más allá de un nuevo fármaco, el artículo propone un cambio de paradigma que redefine la fisiopatología de la esquizofrenia y abre nuevas vías para una psiquiatría más precisa y menos iatrogénica.

Reflexión sobre los daños no intencionados que puede generar la propia actividad sanitaria , incluso cuando se ajusta a guías, protocolos y buenas prácticas. A partir de una escena clínica cotidiana —una revisión rutinaria que deriva en una cascada de pruebas innecesarias—, el texto ilustra cómo el sobrediagnóstico y el sobretratamiento pueden producir iatrogenia no solo clínica, sino también psicológica y social, en forma de ansiedad, incertidumbre y medicalización de la vida cotidiana. La autora amplía el concepto de iatrogenia más allá del error médico o de los efectos adversos inevitables, entendiéndolo como un fenómeno estructural del sistema sanitario contemporáneo. Protocolos rígidos, incentivos centrados en la actividad, presión diagnóstica y una cultura que asocia “más intervención” con “mejor atención” configuran un entorno propicio para el sobreuso. En este contexto emerge la prevención cuaternaria, entendida como una acción deliberada orientada a proteger a las personas de intervenciones médicas innecesarias cuando el daño potencial supera el beneficio esperado. Lejos de promover una medicina pasiva, la prevención cuaternaria se presenta como una práctica activa y reflexiva, centrada en la persona, la comunicación clínica y la toma de decisiones compartida. Su aplicación implica cuestionar cribados indiscriminados, diagnósticos precoces de bajo valor y tratamientos de beneficio marginal, integrando la incertidumbre como parte inherente del acto clínico. La Atención Primaria aparece como el espacio natural para este enfoque, debido a su continuidad asistencial y a su papel clave en la prevención, aunque también como un ámbito especialmente vulnerable a la iatrogenia preventiva. El artículo revisa estudios cualitativos recientes que muestran cómo los profesionales identifican con claridad las intervenciones innecesarias y las tensiones entre guías clínicas y contexto individual. Asimismo, se analizan barreras estructurales para la implementación real de la prevención cuaternaria, como la sobrecarga asistencial, el escaso tiempo por consulta y los indicadores de calidad centrados en cantidad más que en valor. Especial atención se presta a la iatrogenia farmacológica en personas mayores con multimorbilidad y polifarmacia, donde la deprescripción se perfila como una estrategia clave. Finalmente, el texto subraya que medir la calidad asistencial también por aquello que se decide no hacer exige un cambio cultural profundo. Integrar la prevención cuaternaria en políticas sanitarias, formación y evaluación no debilita la medicina, sino que la refuerza como práctica prudente, ética y verdaderamente centrada en las personas, dejando abierta la pregunta de si el sistema sanitario está preparado para asumir este reto.