A propósito de un caso: Aumento de síntomas extrapiramidales tras el cambio de risperidona a paliperidona durante el tratamiento con valproato

Se trata de un varón japonés de 48 años con psicosis asociada a la epilepsia y discapacidad intelectual leve que experimentó síntomas extrapiramidales (SEP) graves durante una titulación cruzada gradual de risperidona a paliperidona mientras recibía terapia con valproato. El paciente tenía antecedentes de epilepsia bien controlada con valproato y desarrolló alucinaciones auditivas, delirios y agitación psicomotora a los 48 años. El tratamiento inicial con risperidona fue parcialmente eficaz, pero no logró controlar suficientemente sus síntomas psicóticos, lo que provocó un cambio a paliperidona. Poco después de aumentar la dosis de paliperidona, el paciente desarrolló SEP significativos, que incluyeron rigidez muscular y niveles elevados de creatina quinasa, indicativos de un posible síndrome neuroléptico maligno. Se suspendió inmediatamente la paliperidona, lo que produjo una marcada mejoría de los síntomas.

Se ha informado de que la combinación de valproato (liberación prolongada 1000 mg/día) con paliperidona (dosis única de 12 mg) produjo un aumento notable de los niveles plasmáticos de paliperidona, con un aumento del 51,5 % en la concentración máxima (Cmax). Se cree que la formulación de liberación prolongada (ER) de valproato retrasa el tiempo de tránsito gastrointestinal, lo que potencialmente prolonga la retención de paliperidona en el tracto gastrointestinal y aumenta su absorción. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de un control cuidadoso de los niveles plasmáticos y un ajuste de la dosis de paliperidona en pacientes que reciben valproato. Esta interacción no afectó la farmacocinética del valproato, lo que sugiere un efecto unidireccional. El mecanismo propuesto implica un retraso en el tiempo de tránsito gastrointestinal debido a la expansión física de los comprimidos de valproato de liberación prolongada, que puede inhibir el paso de paliperidona desde el píloro, prolongando su retención en el tracto gastrointestinal.

Conclusión

Los resultados sugieren que los métodos de sustitución directa, en lugar de la titulación cruzada gradual, pueden ser más seguros cuando se cambia de risperidona a paliperidona, en particular en pacientes que reciben valproato. Los médicos deben ser conscientes de las posibles interacciones y vigilar de cerca la aparición de signos de SEP durante dichos ajustes de la terapia.