Tratamiento con duloxetina en pacientes con comorbilidades médicas

Este artículo revisa las propiedades farmacológicas de la duloxetina y el manejo en pacientes con comorbilidades médicas agudas y crónicas frecuentes. Se revisan las estrategias de manejo basadas en datos clínicos y la opinión de expertos en tres casos clínicos.

Caso 1: Manejo de duloxetina en pacientes con disfagia

Caso 2: Manejo de los cambios en la función renal. En pacientes que presentan una insuficiencia renal aguda, el inicio reciente del tratamiento con duloxetina debe considerarse como un posible factor contribuyente, pero no se justifica el control rutinario de la función renal con el inicio del tratamiento con duloxetina o el tratamiento de mantenimiento según los datos disponibles.

Caso 3: Interacciones farmacológicas de la duloxetina y consideraciones hepáticas

Se han descrito casos de lesión hepática inducida por fármacos (DILI por sus siglas en inglés) e insuficiencia hepática asociados al uso de duloxetina.

Si bien la DILI es poco común, la duloxetina puede ser un factor que contribuya a su aparición. No se recomienda en la etiqueta del producto el control regular de las pruebas de función hepática. Sin embargo, en la práctica, es razonable evaluar la función hepática inicial en pacientes con factores de riesgo de enfermedad hepática y realizar un seguimiento de 1 a 3 meses después del inicio. Esta práctica tiene como objetivo ayudar a determinar el papel de la duloxetina en la nueva aparición de lesión hepática. Si un paciente que toma duloxetina desarrolla ictericia, dolor abdominal u otra evidencia de disfunción hepática, se debe considerar la posibilidad de DILI y se debe suspender el medicamento a menos que se pueda establecer otra causa clara y reversible.

Interacciones farmacológicas: La duloxetina se metaboliza principalmente y en gran medida por el CYP1A2. La administración conjunta de duloxetina con inhibidores del CYP1A2 (fluvoxamina) debe evitarse siempre que sea posible debido al aumento de las niveles séricos de duloxetina y el riesgo de aparición de efectos secundarios. El humo del cigarrillo induce la enzima CYP1A2 y disminuye las concentraciones de duloxetina en aproximadamente un 33%. Por otro lado, la duloxetina es un inhibidor moderadamente potente del CYP2D6, que puede producir un aumento de 2 a 3 veces las concentraciones de sustrato, como es el caso de antipsicóticos, opioides y betabloqueantes por lo que hay que tener en cuenta el riesgo de efectos secundarios por el aumento de los niveles séricos de estos fármacos. Cuando se administra duloxetina junto con profármacos metabolizados por el CYP2D6, como tamoxifeno, tramadol u otros opioides, puede disminuir su eficacia.

En resumen, se debe controlar a los pacientes para detectar signos y síntomas de toxicidad o abstinencia con cambios agudos en los patrones de tabaquismo, la función renal o hepática o los medicamentos, especialmente durante la hospitalización y al iniciar el tratamiento con duloxetina u otros medicamentos que puedan interactuar con ellos. En ciertos casos, la evidencia sugiere que puede ser razonable continuar o ajustar el uso de duloxetina fuera de los parámetros de la etiqueta del producto, como en el caso de pacientes con insuficiencia renal a corto plazo o disfagia aguda. Sin embargo, la lesión hepática o las interacciones farmacológicas asociadas con la duloxetina pueden requerir un cambio a un tratamiento alternativo. En la práctica, los planes de tratamiento con duloxetina deben ser flexibles e individualizados para considerar la(s) condición(es) comórbida(s) actual(es) de cada paciente.